国保の給付について

療養費／高額療養費／入院時食事療養費／訪問看護療養費／出産育児一時金／移送費／葬祭費／柔道整復師の施術を受けるとき／はり・きゅう・あんま・マッサージ／交通事故にあった場合／国民健康保険一部負担金の減免等について／

療養の給付

　病気やけがをしたとき、保険診療分の費用に給付割合＜表１＞を乗じた額を国民健康保険（以下国保）が負担します。

＜表１＞

義務教育就学前	８割
義務教育就学以上７０歳未満	７割
７０歳以上７５歳未満	７割又は８割

 

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療養費

（１）やむをえない事情で被保険者証を使わずに医療機関へかかったときや、（２）療養の給付を受けられないコルセットなどの補装具代を支払ったとき、（３）海外旅行中に診療を受けたときは、かかった費用について国保課や国民健康保険審査団体が審査し、決定した額に給付割合＜表１＞を乗じた額を支給します。

●手続きに必要なもの
　 被保険者証、領収書、世帯主の口座番号が分かるもの、（１）の場合は診療報酬明細書、（２）の場合は医師の意見書、（３）の場合はこちらでご確認下さい

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

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高額療養費

　国民健康保険の被保険者が医療機関等で治療を受け、１か月の医療費を計算した結果、自己負担限度額を超えて一部負担金の支払いをされた場合、申請すれば高額療養費として支給されます。

詳しくはこちらでご確認下さい。

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入院時食事療養費

　入院時の食事代は他の医療費とは別枠で定額自己負担となっています。残りは国保が負担します。市民税非課税世帯の人は、マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すれば、事前の手続きなく減額認定（※３）を受けられます（※２を除く）。マイナ保険証をぜひご利用ください。

 

　入院時の食事代の自己負担額は次のとおりです。

 

区分		１食当たりの食事代自己負担額
		～令和６年５月	令和６年６月～
市民税課税世帯　※１		４６０円	４９０円
市民税 非課税世帯	９０日以内の入院 （過去１２ヶ月の入院日数）	２１０円	２３０円
	９０日を超える入院　※２ （過去１２ヶ月の入院日数）	１６０円	１８０円
	７０歳以上の人で一定基準の所得に満たない人 （低所得１）	１００円	１１０円

　※１ 小児慢性特定疾病患者、指定難病患者は令和６年６月１日から１食２８０円（令和６年５月までは１食２６０円）になります。

　　また、平成２８年４月１日において１年以上継続して精神病床に入院している患者は、退院するまでの間（平成２８年４月１日以

　　後、合併症等で同日内に他病床に移動又は転院する場合も含む）１食２６０円になります。

　※２ 市民税非課税世帯として認定された期間の内、入院日数が過去１２か月で９０日を超える場合、入院日数がわかるものをご持参

　　の上、国保課での申請が必要となります。また、適用日は申請した翌月１日からとなります。

 

 

―減額認定について ※３―

注意！非課税世帯の人であっても、マイナ保険証または減額認定証を医療機関に提示しないと、市民税課税世帯の人と同じ負担となり、減額されませんのでご注意ください。

減額認定証の交付申請に必要なものは次のとおりです。

（１）市民税非課税世帯の場合
　　被保険者証
（２）市民税非課税世帯で９０日を超える入院の場合
　　被保険者証、減額認定証、入院期間の確認できる書類（領収書など）
（３）７０歳以上の人で一定基準の所得に満たない人（低所得1）
　　被保険者証

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

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訪問看護療養費

　居宅において医療を受ける必要があると医師が認め、指定訪問看護事業者に指示した時、保険給付分の費用に給付割合＜表１＞を乗じた額を国保が負担します。

 

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出産育児一時金

被保険者が妊娠８５日以上で出産（死産・流産を含む）したとき、出生児一人につき ５０万円 が、世帯主の方に対して出産育児一時金として支給されます。

　ただし、妊娠２２週未満の出産など参加医療補償制度対象外の出産の場合は、４８万８千円が支給されます。

※令和５年３月３１日以前に出産した場合は４２万円（産科医療補償制度対象外の出産の場合は４０万８千円）となります。

＜注意！＞他の健康保険から、出産育児一時金の支給を受ける場合は、国保からは支給されません。 

出産育児一時金の直接支払制度について

　出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度とは、新居浜市国保から直接医療機関等へ支払うことにより、被保険者の一時的な負担を軽減するための制度です。

　この制度を利用するためには、医療機関等との契約が必要になりますので、利用方法等については、医療機関等にお問い合わせください。

　直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金の支給額に満たない場合は、差額が新居浜市国保から支給されます。下記のものを持参の上、国保課８番窓口で申請してください。

●手続きに必要なもの
　 世帯主の被保険者証、世帯主の振込先口座が分かるもの、医療機関等から交付された領収明細書、母子健康手帳または出産を証明する書類、直接支払制度を利用する医療機関との合意文書

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移送費

　負傷、疾病などにより移動が困難な患者が医師の指示により一時的、緊急的な必要があって移送されたとき、かかった費用について国保課や、国民健康保険審査団体で審査し、かかった移送費を支給します。

●手続きに必要なもの
　 被保険者証、領収書、医師の意見書（移送の必要性について明示されていること）、世帯主の口座番号が分かるもの

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

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葬祭費

被保険者が亡くなられたとき、２万円が喪主の方に対して葬祭費として支給されます。

●手続きに必要なもの
    亡くなられた方の被保険者証、喪主の口座番号が分かるもの

 

※その他本人確認できるものが必要です。

 

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柔道整復師の施術を受けるとき　　　<別紙のとおり >

 

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

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はり・きゅう・あんま・マッサージ

　

保険適用（療養費の支給対象となる場合）　

　

　はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受け、その施術について療養費の支給を受けるためには、あらかじめ保険医から同意書の交付を受ける必要があります。支給対象となるものには限りがあります。詳しくはかかりつけの保険医にご確認ください。保険適用分の費用に給付割合＜表１＞を乗じた額を国保が負担します。

　受領委任払い制度とは、新居浜市国保から直接施術機関等へ支払うことにより、被保険者の一時的な負担を軽減するための制度です。この制度を利用するためには、施術後施術所にて作成した療養費支給申請書にて申請を行う必要があります。

保険適用外（市の助成制度）

　市が指定する施術所で被保険者証を提示して受けたはり・きゅうの施術については、被保険者の健康の保持増進のため一部助成を行っています。

詳しくはこちらでご確認ください。

 

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交通事故にあった場合

　新居浜市国保（以下国保）に加入している人が、交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によってケガをし、国保を使って治療をする場合は届出が義務付けられています。

　治療費は、本来、加害者が負担するのが原則ですが、加害者が負担すべき治療費を国保が一時的に立て替えて支払い、後から国保が被害者の代わりに加害者（または加害者が加入している保険）に請求することになります。

　そのため、交通事故などで国保を使用する場合は、警察に届け出るとともに、国保課にも下記の届出書類を提出していただく必要があります。

　なお、新居浜市国保に届け出る前に示談を結んでしまうと、その取り決めが優先し、加害者に治療費を請求できなくなることがあります。

 

●届出に必要なもの

　届出書類は国保課にあります。また、下記からもダウンロードできます。

　届出時には、被害者の方のマイナンバー（個人番号）が確認できるもの、窓口に来られる方の本人確認ができるものが必要です。（郵送の場合は写しを添付してください。）詳しくはこちらでご確認下さい。

 

　・第三者行為による傷病届

　・事故発生状況報告書

　・念書

　・同意書（７０歳以上の一部負担金の割合が１割の方のみ）

　・交通事故証明書（警察への交通事故の届出後、自動車安全運転センターから発行されます。）

　 ※交通事故証明書が「物損扱い」の場合は、人身事故証明書入手不能理由書もご提出ください。

 

　自損事故（相手のいない事故）の場合

　・自損事故による傷病届

 

◆届出書類のダウンロード

 

　第三者行為による傷病届 [PDFファイル／56KB]　　（記入例）第三者行為による傷病届 [PDFファイル／106KB]

　事故発生状況報告書 [PDFファイル／136KB]　　　　（記入例）事故発生状況報告書 [PDFファイル／154KB]

　念書 [PDFファイル／45KB]　　　　　　　　　　　　　　　（記入例）念書 [PDFファイル／61KB]

　同意書 [PDFファイル／52KB]

　人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／117KB]

　自損事故による傷病届 [PDFファイル／41KB]　　　（記入例）自損事故による傷病届 [PDFファイル／66KB]

 

◆損保会社等の方が届出を代行するときは、下記の覚書による様式を使用してください。

　第三者行為による傷病届 [Excelファイル／93KB]

　事故発生状況報告書 [Excelファイル／37KB]

　同意書 [Excelファイル／18KB]

　人身事故証明書入手不能理由書 [Excelファイル／35KB]

 

 

●届出場所

　新居浜市役所１階　国保課（給付担当）

 

 

●国民健康保険を使用できない場合

 次の場合は、国民健康保険で治療を受けることができません。

・労災対象の事故やケガ（通勤中の事故を含む）

・犯罪行為や故意の事故

・飲酒運転や無免許運転などの法令違反での事故

・加害者からすでに治療費を受け取っていたり、示談が成立している場合

 

 

●示談をする前に

　加害者との話し合いにより示談が成立すると、示談内容が優先され、国保が支払った治療費を加害者に請求できなくなることがあります。示談する場合は、示談書に「国保からの求償分については、（加害者氏名）がその求償分を別途支払う」という内容を盛り込むようにしてください。

 

 

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国民健康保険一部負担金の減免等について

 

 

■制度の内容

　自然災害などの特別な理由により一時的に生活が苦しくなり、医療費の支払いが困難になったことが申請により認められる場合、病院の窓口での一部負担金（保険医療機関で支払う医療費の自己負担額）を免除、減額または徴収を猶予する制度です。

 

 

■対象となる世帯

　一部負担金の支払または納付の義務を負う世帯主またはその世帯に属する被保険者が、次の特別な理由（１）～（４）のいずれかに該当し、資産等の活用を図ってもなお、その生活が著しく困難である世帯。

 

　〔特別な理由〕

　（１）震災、風水害、火災その他これに類する災害により死亡し、障がい者となり、又　　　　　

　　　 は資産に重大な損害を受けたとき。

　（２）干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由に　　　　　

　　　 より収入が減少したとき。

　（３）事業または業務の休廃止、失業等により収入が著しく減少したとき。

　（４）上記（１）～（３）に掲げる事由に類する事由があったとき。

　 ただし、上記（１）～（４）のいずれかに該当しても、次のいずれかに該当する場合は減免等の対象となりません。

　（１）入院療養を受ける被保険者の属する世帯でないとき。

　（２）納期が到来した国民健康保険料を完納していないとき。

　（３）利用し得る資産、能力その他あらゆるものを活用していないとき。

　（４）生活保護法の適用を受けられるとき。

■減免等の期間

　免除 ・ 減額・・・最大３箇月（申請した月から１箇月単位で更新する）

　　　　　　　　　　　 ※減免等の期間中であっても、毎月状況を確認し、必要と認める場

　　　　　　　　　　　　  合のみ減免等を行う。

　徴収の猶予・・・ ６箇月（１２箇月間において３箇月分以内の一部負担金つき）

                          ※６箇月を限度とした期間内に当該徴収を猶予した一部負担金の

                             徴収が可能と見込まれる場合に限る。

■申請の方法

　減免等を受けようとする世帯主は、あらかじめ申請する必要があり、申請には次のものが必要です。

　（１）保険証及び世帯主の印鑑

　（２）一部負担金減免等申請書

　（３）同意書

　（４）世帯状況申告書

　（５）収入を証明できるもの（給与証明書等）

　（６）医師の意見書

　（７）預貯金等の資産を確認できるもの（通帳等）

　（８）その他申告理由を証明する資料

※ご家族全員の収入状況や預貯金等の資産保有状況等の調査をさせていただくた

　め、申請から減免等の可否決定まで一定の時間がかかります。減免等を決定した

　ときは、証明書を交付しますので、保険証と併せて保険医療機関に提出してくださ

　い。
※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。