高額療養費について

高額療養費／高額療養費支給申請手続の簡素化／自己負担額の計算方法／７０歳未満の方／

前期高齢者／限度額認定証／特定疾病療養受療証／高額療養費貸付制度

＜高額療養費＞

国民健康保険の被保険者が医療機関等で治療を受け、１か月の医療費を計算した結果、自己負担限度額を超えて一部負担金の支払いをされた場合、申請すれば高額療養費として支給されます。ただし、支給が受けられるまで申請月から２～３ヶ月程度かかります。

なお、５００円以上の高額療養費支給対象の方には、受診月から数か月後に「国民健康保険高額療養費の支給申請について」という案内を送付することとしています。

【申請方法】

・新居浜市役所　1階　国保課　9番窓口で申請する

・郵送にて申請する（別途必要書類がありますのでお問い合わせください）

【申請に必要なもの】

・医療機関へ支払った領収書

・希望する口座振込先がわかるもの（通帳、キャッシュカード等）

※世帯主以外の口座に振込を希望する場合は世帯主からの委任状が必要です。

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

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＜高額療養費支給申請手続の簡素化について＞

国民健康保険法施行規則の一部改正により、市町村の判断で高額療養費の支給申請に関する手続きを簡素化（以下「簡素化申請」という。）することができるようになりました。新居浜市においては、令和４年１０月１日から簡素化申請が可能となりました。

簡素化申請手続について【チラシ】 [PDFファイル／563KB]

簡素化申請をするためには

これまでは、市から毎月、高額療養費の支給該当となる被保険者が属する世帯主宛に勧奨通知を送付し、該当する月ごとに領収書等を添えて国保課窓口等で申請いただいておりましたが、原則、令和４年１０月２０日以降送付する勧奨通知に同封する「国民健康保険高額療養費支給手続簡素化申請書兼同意書」を併せて申請することで、次回以降の申請が原則不要となり、高額療養費の支給該当となる場合は、指定する登録口座へ自動振込します。

※高額療養費の支給該当となり、市から勧奨通知に申請書兼同意書を同封等するまでは簡素化申請はできませんので、あらかじめご了承ください。

【申請に必要なもの】

・国民健康保険高額療養費支給手続簡素化申請書兼同意書

・希望する口座振込先がわかるもの（通帳、キャッシュカード等）

※世帯主以外の口座を登録する場合、簡素化申請書の委任状欄を申請者（世帯主）が自署してください。

※その他本人確認及びマイナンバー（個人番号）確認できるものが必要です。詳しくはこちらでご確認下さい。

【簡素化申請（自動振込）が停止となる場合】

簡素化申請以降に、次のいずれかに該当する場合は、自動振込が停止され、国保課窓口での支給申請手続が必要となります。

・指定口座に振込ができなくなったとき

・世帯主が死亡したとき

・保険料の滞納があるとき

・医療機関等に対して一部負担金の滞納があるとき

・申請内容に偽りその他不正があったとき

上記に該当する場合には、「国民健康保険高額療養費の支給申請について」の案内が送付されますので、再度窓口等での申請を行ってください。

【別途申請等が必要な場合】

・交通事故等の第三者行為により負傷したとき　（別途、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。）

・振込先の変更や停止を希望するとき

・世帯主や保険証の番号が変わったとき

・自動振込が停止されて「国民健康保険高額療養費の支給申請について」の案内が届いたとき

【注意事項】

・国保料の滞納がある人や、医療機関への支払いが済んでいない人は対象外です。

・後期高齢者医療制度へ移行した場合は再度申請（後期高齢者医療係【１２番窓口】へ）が必要となります。

・一部負担金（医療機関での窓口負担額）の支払いについて医療機関等に確認する場合があります。

・審査等により振込が遅れる場合があります。

・審査や所得区分の変更により、高額療養費が過払いになった場合、返還請求をすることがあります。

・簡素化申請後は、上記の簡素化申請（自動振込）が停止となる場合に当てはまらない限り、「国民健康保険高額療養費の支給申請について」は送付いたしません。

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＜自己負担額の計算方法＞

（１）暦ごとの計算（月の１日から月末まで）
（２）医療機関ごとに別計算
（３）同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
（４）同じ医療機関でも入院と外来は別計算
（５）保険診療の対象とならないものは除きます。（差額ベッド代や入院中の食事代等）
　なお、前期高齢者（７０歳以上７４歳以下）の方は、各診療科、病院、診療所、歯科を別々に計算せず、すべての支払いを合計した額が対象となります。
　このような基準によって払い戻しの対象となる自己負担額が計算されます。そして、この額から自己負担限度額を差し引いた分が払い戻されます。

※県外からの転入、他保険からの脱退等により、月途中で保険者が変更となった場合は、同一医療機関で継続して治療を受けている場合でも、変更前、変更後の各保険で自己負担限度額をそれぞれ支払うことになります。

※高額療養費の自己負担限度額は、毎年８月１日時点の所得を基に判定します。（診療月が１月から７月は前々年の所得、８月から１２月は前年の所得が基になります。）

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＜７０歳未満の方＞

７０歳未満の方の１ヶ月の自己負担限度額は世帯の所得に応じて次のようになります。 

〔平成２７年１月診療分から〕

※１　総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（１０割）です。

※２　旧ただし書所得とは、総所得から基礎控除額を差し引いた額です。

※３　旧ただし書所得金額は、世帯の加入者の合計額となります。　

※４　過去一年間に４回以上高額療養費の対象となった場合の４回目以降の自己負担限度額です。

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＜前期高齢者（７０歳以上７４歳以下）＞

　前期高齢者の方の１ヶ月の自己負担限度額は下表のとおりです。同じ世帯で高額の自己負担額が複数あった場合には、合算することができます。
　高額療養費の計算で７０歳未満と７０歳以上で世帯合算する場合は、まず、７０歳以上の方の外来分を個人単位で限度額まで適用します。そして、次に、入院を含めた世帯単位の限度額を適用します。最後に、これに７０歳未満の方の合計基準対象額を合わせて、国保世帯全体の限度額を適用します。

〔平成３０年７月診療分まで〕

〔平成３０年８月診療分から〕

※5　現役並み所得世帯とは、７０～７４歳の国民健康保険被保険者のうち、前年中の市民税課税所得が145万円以上ある方がいる世帯です。

※6　低所得者2は、世帯主及び国保被保険者が市民税非課税である世帯です。

※7　低所得者1は、世帯主及び国保被保険者が市民税非課税で、その各所得が必要経費･控除（年金所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯です。

※8　〔　〕内の金額は、過去一年間に４回以上高額療養費の対象となった場合の４回目以降の自己負担限度額です。

※9　〔　〕内の金額は、８月１日から翌年７月３１日までの年間合計額に対して適用となります。
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＜限度額認定証について＞

　入院・外来診療を受けようとするとき、「限度額適用認定証」・「限度額適用・標準負担額減額認定証」を被保険者証と一緒に提示すれば、同月内同一医療機関（入院・外来・歯科ごと）での支払（保険適用分のみ）を、自己負担限度額までに抑えることができます。適用を受けるには、事前に国保課での手続きが必要です。原則は窓口での申請となりますが、勤務や病気等の理由で窓口へお越しになることが難しいときは、郵送での申請受付も可能ですので、国保課までご連絡ください。
　なお、マイナ保険証（健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード）を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

【申請に必要なもの】

被保険者証（認定証が必要な方のもの）の他、必要なものがあります。詳しくはこちらでご確認下さい。

※認定証は原則申請日の属する月の１日から有効となりますので、事前に申請してください。

※保険料を滞納している世帯は、特別の事情がある場合を除き、原則、認定証の交付は受けることができません。

※認定証を提示しても、複数の医療機関への支払いにより、高額療養費支給対象となる場合は、支給申請が必要となります。

◆認定証の種類

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＜特定疾病療養受療証について＞

　人工透析や血友病などの厚生労働大臣が定める疾病で、長期にわたって高額な治療を受ける必要がある方に、申請により「特定疾病療養受療証」を交付します。この受療証を被保険者証と一緒に提示すれば、特定疾病の支払いが医療機関ごとに自己負担限度額までとなります。

◆対象となる疾病

　１　人口腎臓を実施している慢性腎不全

　２　血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第８因子障害または第９因子障害（血友病）

　３　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

【自己負担限度額】

　月１万円

　ただし、人工透析が必要な慢性腎不全の方で、７０歳未満の上位所得者に該当する方は、月２万円となります。

　※上位所得者 … 総所得の合計が６００万円を超える者（高額療養費の適用区分がア・イ）

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＜高額療養費貸付制度＞

　高額療養費貸付制度とは、新居浜市国保に加入している方で、１ヶ月の医療費の自己負担額が患者負担限度額を超え、その支払いが困難な方に対して、費用の一部を貸付、必要とする療養を容易に受けられるようにすることにより、適切な療養の機会を確保し、被保険者の保健の向上と生活の安定に寄与するための制度です。

【貸付の金額】

高額療養費支給推計額の１０分の９以内の額
（1,000円未満の端数があるときは切り捨て）

【貸付の制限】
次の場合は、貸付けは受けられません。
（１）貸付額が9,000円未満の場合
（２）市長が適当でないと認めたもの（国民健康保険料を滞納している場合等）

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