子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方への費用助成（償還払い）について

　積極的な接種の勧奨を差し控えている間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けた方に接種費用の助成（償還払い）を実施します。

 

対象者

以下の条件をすべて満たす方

1. 令和4年4月1日時点で新居浜市に住民登録があること
2. 平成9年4月2日～平成17年4月1日生まれの女子
3. 16歳となる日の属する年度の末日までに（定期接種の対象期間内に）HPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと
4. 17歳となる日の属する年度から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンの 任意接種を受け、実費を負担した方
5. 償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

 

対象となるワクチン　

組換え沈降2価HPVワクチン（サーバリックス）

組換え沈降4価HPVワクチン（ガーダシル）

※9価ワクチン（シルガード9）は対象外です。

 

申請受付期間

令和7年3月31日まで

 

助成額

接種者が負担した接種料金の実費（ただし、全額お返しできない場合もあります）

（注１）接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳等）を提出できる場合は助成対象とします。
　　　　ただし、助成額は新居浜市の基準単価により市で決定します。

（注２）医療機関での証明の際に文書料を請求された場合、その費用は自己負担となります。新居浜市からは払い戻しできません。

（注３）接種に要した交通費、宿泊費等は対象ではありません。

 

申請方法

助成を受けるために償還払いの申請が必要です。
以下の提出書類を郵送または保健センター窓口で申請してください。

書類不備がない場合、申請を受理してから1か月以内にお振込みいたします。

 

提出書類

１　 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
　　【様式第１号（第４条関係）】 [PDFファイル／139KB]
　　【様式第１号（第４条関係）　記入例】 [PDFファイル／173KB]

 

２ 　接種記録が確認できる母子健康手帳（接種した予防接種の記録のページ）、接種済証等の写し

　　接種記録がない場合は、医療機関が発行するヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種 償還払い申請用証明書
　　【様式第２号（第４条関係）】 [PDFファイル／71KB]】（原本）に代えることができます
　　【様式第２号（第４条関係）　記入例】 [PDFファイル／107KB]

　※医療機関へ証明書発行を希望する方は事前に医療機関にご連絡ください。

 

３　 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）
　　※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
　　※原本に限ります
　　※なくても申請は可能ですが、新居浜市で決められた額になります

 

４ 　振込希望先金融機関の通帳のコピー（銀行名、支店名、名義人名、口座番号のわかる部分のコピー）

 

５　 被接種者の氏名・生年月日・住所が確認できる本人確認書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　　※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）などいずれか

 

６ 　該当する方のみ（令和４年４月２日以降に姓が変わった方）
　　旧姓と現在の姓が記載された書類の写し（運転免許証・住民票・戸籍抄本など）

 

※必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求める場合があります。

 

書類提出先

健康政策課 保健センター 感染症予防係

住所：〒792-0811 新居浜市庄内町４－７－１７

電話：0897-35-1070