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全国「にいはま倶楽部」登録申込書フォーム

全国「にいはま倶楽部」登録申し込みフォームです。
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申込者の氏名を入力してください。

申込者の氏名（ふりがな）を入力してください。

Ｑ3 ： 性別 （必須）

申込者の性別を選択してください。

申込者の生年月日を西暦で入力ください。（例1973年7月17日の場合　　19730717）

申込者の住所を入力してください。

申込者の職業、勤務先を入力してください。（学生の場合　例大学３年生　等ご記入ください。）

日中に連絡が取れる電話番号を入力してください。ハイフン(-)は不要です。

ＦＡＸ番号を入力してください。ハイフン(－)は不要です。

メールアドレスを入力してください。

新居浜ご出身の申込者は、新居浜での最終学校名を入力ください。

Ｑ11 ： 名簿記載の可否

名簿記載について、掲載不可の項目を選択してください。（複数可）※チェックのない項目を名簿に掲載いたします。









Ｑ12 ： 全国「にいはま倶楽部」のことを、何で知りましたか?

下記から一つ選択してください。





近況報告等入力してください。